Civilité :

... Monsieur Madame Mademoiselle

Nom :

Prénom :

Adresse courrier (Rue, n° et boite) :

Code postal :

Localité :

Téléphone privé :

Téléphone bureau (avec extension) :

Date de naissance :

Nationalité :

Profession :

Si pensionné, ancienne activité :

Indépendant ou commerçant à préciser :

Taille (cm) :

Poids (kg) :

Couleur des cheveux :

Couleur des yeux :

Situation familiale :

... célibataire veuf(ve) divorcé instance de divorce séparé

Nombre d'enfant(s) et âge :

Vivent-ils avec vous ? :

... oui non

Niveau des études réalisées :

... primaire secondaire supérieure universitaire

Vos revenus sont-ils :

... modeste moyens élevé très importants

Religion :

Pratiquant :

... oui non

J'habite :

... une maison une fermette un appartement un studio un châlet une caravane chez mes parents

Dont je suis :

... propriétaire locataire

Je me déplace en :

... automobile moto vélo transport en commun

J'aime vivre :

... en ville à la campagne en ville ou à la campagne

Mon allure est (3 choix) :

---------------- classique distinguée élégante naturelle sophistiquée discrète simple sportive "spéciale" moderne raffinée - ---------------- classique distinguée élégante naturelle sophistiquée discrète simple sportive "spéciale" moderne raffinée - ---------------- classique distinguée élégante naturelle sophistiquée discrète simple sportive "spéciale" moderne raffinée

J'ai un caractère (3 choix) :

---------------- calme nerveux réservé dynamique patient prévenant créatif ambitieux soigneux extraverti spirituel fidèle - ---------------- calme nerveux réservé dynamique patient prévenant créatif ambitieux soigneux extraverti spirituel fidèle - ---------------- calme nerveux réservé dynamique patient prévenant créatif ambitieux soigneux extraverti spirituel fidèle

Je m'intéresse (3 choix) :

----------------------------------- aux sports à la politique aux arts à la littérature à la musique au cinéma aux cultures étrangères au théâtre N/A
----------------------------------- aux sports à la politique aux arts à la littérature à la musique au cinéma aux cultures étrangères au théâtre option>N/A
----------------------------------- aux sports à la politique aux arts à la littérature à la musique au cinéma aux cultures étrangères au théâtre N/A

Je pratique (3 choix) :

----------------------------------- l'équitation le fitness le body building l'art culinaire le tennis le football le jogging les sports nautiques le ski le bricollage le jardinage le cocooning N/A
----------------------------------- l'équitation le fitness le body building l'art culinaire le tennis le football le jogging les sports nautiques le ski le bricollage le jardinage le cocooning N/A
----------------------------------- l'équitation le fitness le body building l'art culinaire le tennis le football le jogging les sports nautiques le ski le bricollage le jardinage le cocooning N/A

Je rêve de (3choix) :

----------------------------------- faire le tour du monde fonder une famille créer ma propre entreprise gagner au loto découvrir différents pays avoir une seconde résidence construire ma maison vivre une liaison durable N/A
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J'espère rencontrer quelqu'un de :

... gentil généreux actif ambitieux discret conciliant intellectuel simple fidèle sympa sexy romantique

Vous disposez ci-contre d'un espace par lequel vous pouvez exprimer ce que vous aimeriez dire à la personne pour qu'elle ait envie de vous rencontrer. (votre personnalité, vos espoirs, etc...) :

Les lignes ci-dessous nous permettent de sélectionner des personnes correspondant parfaitement à vos souhaits. Evitez toutefois d'être trop exigeant; plus vous êtes ouvert, plus grandes sont vos chances de rencontres.
N'hésitez donc pas à cocher plusieurs cases dans une même rubrique.
JE RECHERCHE UNE PERSONNE REPONDANT AUX CARACTERISTIQUES SUIVANTES :

Nationalité :

... Belge Européen Toutes nationalités

Langue :

... Indifférent Français Néerlandais

Age :

De ans à ans

Taille :

De cm  à cm     Indifférent

Provinces :

Toutes
Brabants
Anvers
Limbourg
Liège
Namur
Hainaut
Flandre Occidentale
Flandre Orientale

Profession :

Indifférent
Profession Libérale
Cadre
Enseignant
Commerçant/Artisan
Indépendant
Employé
Ouvrier
Militaire
Agriculteur
Divers

Situation familiale :

Indifférent
Célibataire
Veuf(ve)
Divorcé(e)
Instance de divorce
Séparé(e)

Enfant accepté :

Oui   Non   Si oui, combien ?

Les 5 règles d'adhésion à ALPHA

• J'atteste sur l'honneur que les renseignements donnés sur ma fiche-profil sont exacts.

• J'informerai ALPHA, dans la quinzaine, de tout changement affectant un des renseignements communiqués.

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